导读：老年人髋部骨折，曾被大众视为谈之色变的“死亡骨折”，虽然骨折本身不至直接危及生命，但往往成为此类患者健康状况恶化的一个转折点。常因患处疼痛所致的活动能力下降，因长期卧床引起坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染、褥疮等并发症，而这对体弱多病的老年患者来说，可能是致命打击[1-2]。即便患者在家属长期坚持不懈地精心护理下，能幸免于以上各种并发症，也可能因长期卧床导致身体器官机能及活动功能迅速衰退，严重影响老人生活质量、缩短老人寿命，也将给患者家庭经济和生活带来巨大困难。

股骨粗隆间骨折为老年人髋部骨折中较常见的骨折之一。目前手术治疗多采用髓外固定或髓内固定，但部分老年人骨质疏松，内固定治疗常达不到满意的疗效[3-4]。近年来，临床开始选择人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折，是一种积极有效的治疗方法[5]。长柄加骨水泥能立即发挥机械固定作用，不存在内固定术后骨折的塌陷和移位等并发症问题。

2019年春节期间，在全国人民欢度春节之际，医院骨外科迎来了一位股骨粗隆间骨折患者。患者系79岁女性，因“摔伤致右髋部肿痛并活动受限1天”为主诉来我科就诊，来时携带急诊X片，提示“右股骨粗隆间粉碎性骨折且骨质疏松”。

患者入院后值班医生给予行右下肢膝踝套皮肤牵引固定，并积极完善入院各项常规检查，并向患者家属告知保守治疗及手术治疗两种方法优缺点。患者家属积极要求行手术治疗，遂给予行术前准备。

入院第二天，各项生化指标提示患者中度贫血（血红蛋白69g／L）及低蛋白血症。在二线医师指导下给予输血及输注人血白蛋白，并严密做好围手术期管理。春节收假前夕，患者已基本具备手术条件。

2019年02月11日，春节后上班第一天，西安交通大学第一附属医院骨外科教授韩学哲及边卫国教授带领科室全体医生进行术前讨论。韩教授指出：结合患者体征及辅助检查，目前诊断明确，有明显手术指证，且患者家属积极要求手术治疗。 股骨粗隆间骨折是高龄人常见的骨折。早期行人工股骨头置换可以使患者早期开展功能锻炼，大大降低长期卧床的并发症。加长粗隆柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折具有操作简便，手术时间短，出血量少，更符合生物力学，功能恢复块，可早期下床活动避免了长期卧床等特点，疗效优于传统内固定，是目前治疗股骨粗隆间骨折的优良方法。

边卫国教授强调：人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折，比较明确的适应证是：①年龄在>75岁；②有较严重的骨质疏松，行内固定手术难以有效和持久者；③粉碎程度较重的不稳定股骨粗隆间骨折；④全身情况较差，需早期活动，不宜长期卧床者；⑤股骨粗隆间陈旧性骨折不愈合或内固定失效者；⑥患者无严重精神障碍及老年痴呆，能配合治疗；⑦伤前髋、膝关节活动无明显受限。我们在临床工作中，应时刻把握手术适应症及禁忌症，选择最适合患者，最经济的治疗方案。此例患者有明显的人工股骨头置换指证，遂给予行人工股骨头置换术。

2019年02月13日下午5点，患者送入手术室。韩教授带领边卫国教授，主管医生完成手术。手术切口长约8cm，手术历时50分钟，关闭伤口前使用“鸡尾酒”（混合局麻药物）行髋关节周围局部浸润麻醉，减轻术后疼痛。术中出血150ml，基本达到术前预想。

术后保持患肢外展中立位。术后应用依诺肝素钠4000 ｕ，1次/晚，皮下注射，共10d[6]。术后24～48 h拔除引流管，应用抗生素５～７ d。根据患者情况安排患者下床行走时间，一般术后３～７ d扶助行器下地行走。

讨论：对于股骨粗隆间骨折，目前手术治疗多采用髓外固定或髓内固定，但部分老年人骨质疏松，内固定治疗常达不到满意的疗效[3-4]。并且内固定术后卧床时间较长，可诱发或加重原有并发症或诱发其他并发症，甚至出现多器官衰竭或死亡，失败率仍高达20%左右[1-2]。近年来，临床开始选择人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折，是一种积极有效的治疗方法[5]。对全身情况较差或伴有老年痴呆等精神障碍的患者，选用股骨头置换，可减小手术创伤，缩短手术时间，降低术后假体脱位风险。股骨粗隆为髋关节周围肌群的附着部，股骨距是股骨上端的承载结构，在负重时同时承受压应力、弯矩和扭矩，对人工关节假体柄起着重要的支托作用。由于股骨粗隆间粉碎性骨折存在骨折严重错位的问题，因此，术中需仔细辨认骨折，重建小转子及股骨距，为假体安放提供一个直观的参考。对骨折严重且缺损的股骨距采用移植修剪后的股骨头骨块重建股骨距。当股骨大小粗隆及股骨距骨折难以整复时，可先确定髓腔中心，扩髓后，用骨水泥固定骨碎片，恢复股骨近端解剖关系，增加人工假体柄稳定性。同时运用大转子顶点与股骨头假体中心处于同一平面的测量方法确定股骨假体放置位置和股骨颈长短，争取达到双下肢等长的效果。骨质疏松骨折源于骨质疏松征，是以骨量减少,骨矿物质和骨基质比例减少，骨内结构破坏为特征的全身性骨骼系统退行性病变，力学强度下降，骨质脆性增加，载荷承受力小，老年的神经肌肉运动平衡协调功能下降，易跌倒，再加上股骨上端本身解剖力学和生物力学特殊性，使老龄人群易发生髓部骨折。高龄股骨转子间骨折，采用有效药物治疗骨质疏松骨折的必要治疗基础。综上所述，应用加长柄人工股骨头假体治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折，能使患者早期即可下地功能锻炼，大大降低并发症的发生率。

参考文献

[1]郑建平,杨丰建,傅格深,等.高龄股骨转子间骨折手术治疗及围手术期并发症[J].临床骨科杂志,2009,3:319－321．

[2]Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results[J].J Bone Joint Surg Am,2009,91:712－719．

[3]任翔,谢芳,张聪,等.Singh 指数在股骨转子间骨折治疗的应用[J].中国矫形外科杂志,2011,11:1929－1931．

[4]丁远景,宁斌,宋宏亮,等.老年股骨转子间骨折内固定失败后髋关节置换术重建髋部功能[J].中国矫形外科杂志,2011,7:1223－1225．

[5]叶伟雄,梁伟国,陈鸿辉.半髋关节置换与DHS 内固定治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志,2007,14:1055－1058．

[6]Said G,Farouk O,El-Sayed A,et al.Salvage of failed dynamichip screw fixation of intertrochanteric fractures[J].Injury,2006,37:194-202.